【典型事故通报】典型事故案例第一期

内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿 “2·22”特别重大坍塌事故

2023年2月22日13时12分许，内蒙古自治区阿拉善盟孪井滩生态移民示范区内蒙古新井煤业有限公司露天煤矿发生特别重大坍塌事故，造成53人死亡、6人受伤，直接经济损失20430.25万元。

经国务院事故调查组调查认定，内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故，是一起企业在井工转露天技改期间边建设边生产，违法包给不具备矿山建设资质的施工单位长期冒险蛮干，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委政府失管失察，致使重大风险隐患长期存在而导致的生产安全责任事故。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求千方百计搜救失联人员，全力救治受伤人员，妥善做好安抚善后等工作。要科学组织施救，加强监测预警，防止发生次生灾害。要尽快查明事故原因，严肃追究责任，并举一反三，杜绝管理漏洞。强调各地区和有关部门要以时时放心不下的责任感，全面排查各类安全隐患，强化防范措施，狠抓工作落实，更好统筹发展和安全，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。按照习近平总书记重要指示，应急管理部部长王祥喜率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故处置。内蒙古自治区、阿拉善盟立即组织抢险救援和善后处置等工作。

事故调查组查明，事故直接原因是未按初步设计施工，随意合并台阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。

调查查清事故暴露的主要问题是煤矿严重违法建设生产，施工单位违法冒险蛮干，中介机构、监理公司故意弄虚作假，有关部门监管不严不实，地方党委政府失管失察。

事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。

针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差；汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙；监管执法斗争精神不足，隐患排查整治质量不高；企业主体责任严重不落实，违法违规建设生产无底线；资源规划布局不合理，小型矿山安全条件差。同时，提出六项整改和防范措施建议：更好统筹发展和安全，全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，全面提高企业安全条件和管理水平，严格整顿规范中介机构从业行为，加快推动矿山高质量发展。

北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故

2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。

经国务院事故调查组调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查明火灾事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处，加强安全管理，彻底排查各种风险隐患，坚决防范遏制重大安全事故发生。李强总理等领导同志作出重要批示，对善后处置、事故调查、专项整治等工作提出明确要求。北京市立即组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。应急管理部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局等部门立即调度部署，并派工作组赶赴现场指导应急处置工作。

事故调查组查明，事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

调查查清事故暴露的主要问题是医院主体责任严重不落实，施工单位违规动火交叉作业，地方党委政府防范化解重大风险意识薄弱，医疗卫生机构行政审批和安全管理短板明显，建设工程安全监督管理存在漏洞，消防安全风险防控网不严密等。

事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。

针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：防范化解重大风险意识薄弱，医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格，建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞，消防监督检查和专项整治不深入，初期应急处置能力不足。同时，提出五项整改和防范措施建议：切实扛起防范化解重大风险政治责任，着力补齐医疗卫生机构安全管理短板，坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞，全面织牢织密消防安全风险防控网，加快提升基层一线应急处置能力和水平。

宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故

2023年6月21日20时37分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤，直接经济损失5114.5万元。

经国务院事故调查组调查认定，这是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示批示，强调这起事故造成多人伤亡，令人痛心、教训深刻。要全力做好伤员救治和伤亡人员家属安抚工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任。各地区和有关部门要牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。近期有关部门要开展一次安全生产风险专项整治，加强重点行业、重点领域安全监管，有效防范重特大生产安全事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。李强总理等领导同志作出批示，提出明确要求。应急管理部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局等有关部门迅速响应，组成联合工作组赶赴现场指导事故救援处置工作。

事故调查组查明，事故直接原因是液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。

调查查清事故暴露的主要问题是地方党委政府及其有关部门专项整治敷衍了事、源头管理失职失责、气瓶检验充装弄虚作假、燃气经营配送使用管理混乱、餐饮场所安全失管漏管、执法检查宽松软虚。涉事有关企业存在相关违法违规行为。

事故调查组按规定将在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。

针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：该坚守的安全红线没有守住，该有的强烈责任感却放松懈怠，该全链条监管的却掉链断档，该用打非治违的硬措施没有硬起来，该抓实的安全基础没有抓到位。同时，提出六项整改和防范措施建议：统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底；严格市场准入，全面规范行业发展秩序；强化齐抓共管，提高安全监管效能；迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患；完善法规标准，提高适用性和强制性；狠抓社会末梢，提升基层能力水平。